Không ít trường hợp người dân đi khám bệnh gấp hoặc cấp cứu mà quên mang theo thẻ bảo hiểm y tế (BHYT), hoặc chậm xuất trình thẻ BHYT…Với những trường hợp này, Bộ Y tế vừa có hướng dẫn mới về chi trả khi khám chữa bệnh.
Theo quy định tại Nghị định 188/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. Trong đó, Bộ Y tế hướng dẫn việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp người bệnh xuất trình thẻ muộn.
Người bệnh xuất trình thẻ BHYT muộn vẫn được thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Ảnh minh hoạ
1. Quy định mới về chi trả khi chậm xuất trình thẻ bảo hiểm y tế
Theo quy định tại Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, trường hợp người bệnh có thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh mà xuất trình thông tin thẻ muộn thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng kể từ thời điểm xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế, trừ trường hợp cấp cứu.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ BHYT được quỹ BHYT thanh toán trực tiếp theo quy định.
Về trường hợp này, Bộ Y tế hướng dẫn những khoản chi phí phát sinh trước thời điểm xuất trình thẻ sẽ được quỹ BHYT thanh toán trực tiếp cho người bệnh, theo quy định tại Điều 57 của Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
Mức thanh toán tối đa là 0,15 lần mức lương cơ sở đối với khám ngoại trú và 0,5 lần mức lương cơ sở đối với điều trị nội trú.
Sau khi người bệnh cung cấp thông tin thẻ BHYT, các khoản chi phí còn lại sẽ được thanh toán bình thường, đảm bảo quyền lợi trong phạm vi được hưởng.
2. Cách nhận lại tiền bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp
Để được hoàn lại chi phí trước khi xuất trình thẻ, người bệnh hoặc người nhà cần nộp văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo mẫu. Có thể chọn nhận tiền mặt tại bộ phận một cửa của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hoặc chuyển khoản về tài khoản cá nhân.
Nộp hồ sơ trên Cổng dịch vụ công quốc gia, qua ứng dụng của cơ quan bảo hiểm xã hội, gửi bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại bảo hiểm xã hội nơi cư trú, nơi cấp thẻ hoặc nơi ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
Trong vòng 25 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan bảo hiểm xã hội phải hoàn thành việc giám định và chi trả tiền cho người bệnh.
Nếu hồ sơ cần bổ sung, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thông báo trong 5 ngày làm việc. Người bệnh có tối đa 20 ngày để bổ sung. Sau khi nhận đủ hồ sơ bổ sung hợp lệ, bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán trong vòng 20 ngày tiếp theo.
3. Thẻ BHYT điện tử bị lỗi: Xử lý thế nào?
Trường hợp thẻ BHYT bản điện tử bị lỗi hoặc lỗi kết nối mạng. Xử lý tình trạng này, tại Quyết định 2555/QĐ-BYT Bộ Y tế vừa ban hành đã có hướng dẫn, nếu gặp trường hợp này thì người bệnh cung cấp thông tin mã số thẻ BHYT để cơ sở khám chữa bệnh thực hiện tra cứu thông tin trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam. Trường hợp không tra cứu được: cơ sở khám chữa bệnh ghi nhận thông tin mã số thẻ BHYT, tiếp nhận người bệnh và sẽ phối hợp với cơ quan BHXH để xác minh thông tin.
Trường hợp tại thời điểm người bệnh kết thúc lượt khám chữa bệnh ra viện mà hệ thống dữ liệu quản lý thẻ BHYT bản điện tử vẫn bị lỗi không trích xuất được thông tin và cơ quan BHXH chưa xác minh, làm rõ được thì cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm gửi toàn bộ hồ sơ khám chữa bệnh, thông tin liên hệ của người bệnh kèm ảnh màn hình tra cứu cho cơ quan BHXH để tiếp tục xác minh thông tin khi hệ thống được khôi phục và giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định. Người bệnh chịu trách nhiệm cung cấp thông tin về đối tượng tham gia BHYT, thông tin thẻ BHYT cho cơ sở khám chữa bệnh và bảo đảm tính chính xác của thông tin đã cung cấp.
4. Một số lưu ý quan trọng cho người tham gia BHYT
Để được thanh toán trực tiếp, người bệnh nên giữ đầy đủ hóa đơn, chứng từ trong thời gian chưa xuất trình thẻ để làm căn cứ thanh toán.
Cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan BHXH không được quy định thêm thủ tục khám chữa bệnh BHYT ngoài các quy định của Luật, và không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả chi phí sao chụp giấy tờ.
Việc xuất trình thẻ sớm sẽ giúp được thanh toán ngay, tránh phải làm thêm thủ tục trực tiếp. Trong trường hợp cấp cứu, người bệnh vẫn được hưởng quyền lợi đầy đủ dù không kịp mang thẻ.
Người có thời gian tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng kể từ thời điểm đủ điều kiện.
Với quy định này, người dân sẽ không bị ảnh hưởng đến quyền lợi nếu xuất trình thẻ BHYT muộn. Tuy nhiên, để tiết kiệm thời gian và tránh thủ tục phát sinh, tốt nhất hãy luôn mang theo thẻ, hoặc lưu thông tin thẻ BHYT điện tử khi đi khám chữa bệnh.
5. Tổng đài tư vấn pháp luật qua điện thoại
Nếu quý khách hàng còn có thắc mắc hay câu hỏi nào cần được tư vấn từ luật sư. Quý khách vui lòng liên hệ vào số Hotline 0978 333 379 để được luật sư tư vấn. Trân trọng cảm ơn!
